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Chers amis footeux,

Suite à une demande du bureau de l'Equipe de France de football des transplantés (Emmanuel SCHMIT, Alain LANTOINE et Alain REMOND), nous recrutons plusieurs joueurs. Si vous-même, un ami, un membre de votre famille ou une relation, transplanté, souhaitez intégrer notre equipe, deux solutions s'offrent à vous :
- La première consiste à remplir "en ligne" le document ci-après.
- La seconde consiste à imprimer le formulaire en cliquant ici, puis à le compléter et à l'envoyer à M. Alain LANTOINE - 1 rue Georges BERNANOS - 57050 - METZ

En outre, chaque nouveau joueur devra impérativement répondre aux conditions ci-dessous exprimées :

1. Tous les joueurs devront impérativement être adhérents à TRANS-FORME (Cliquez ici pour adhérer à TRANS-FORME).
2. Les joueurs devront obligatoirement fournir les 2 certificats médicaux base TRANS-FORME (type M1 et M2) dès leur entrée dans l'équipe; ce certificat devra être fourni régulièrement (1 ou 2 fois par an en fonction des exigences de TRANS FORME).

Pour tout renseignement complémentaire, n'hésitez pas à nous contacter par mail via edf-transplants@fr.fm

Renseignements administratifs :
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal : Localité :
N° de téléphone domicile :
N° de téléphone portable :
N° de téléphone travail :
Email :
Vous et le sport :
Quel(s) sport(s) pratiquez-vous ? :
Jouez-vous au football ? :
Si oui, en amateur ou en club (licencié) ? :
A quel(s) poste(s) jouez-vous ? :
Votre transplantation :
Groupe sanguin :
Date de la transplantation :
Organe(s) transplanté(s) :
Lieu de la transplantation :
Le médecin qui vous suit :
Nom : Prénom :
N° de téléphone : N° de portable :
Email :
Personne à prévenir en cas d'urgence :
Nom : Prénom :
N° de téléphone : N° de portable :
Email :



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